Política e Gestão em Saúde - Análise Política

Car@s Amig@s.

Compartilho aqui com vocês mais algumas reflexões, dessa vez a partir da leitura do texto "A análise política proposta por Ball" (capítulo 6 do livro "Caminhos para Análise das Políticas de Saúde", disponibilizado em pdf pela editora Rede Unida: http://www.redeunida.org.br/editora/biblioteca-digital/serie-interlocucoes-praticas-experiencias-e-pesquisas-em-saude/caminhos-para-analise-das-politicas-de-saude-pdf), e também as anotações feitas durante o debate com os demais colegas da disciplina de "Política e Gestão em Saúde", da pós-graduação da Faculdade de Saúde Pública da USP, durante a aula conduzida pela Profª. Laura Camargo Macruz Feuerwerker.

Na verdade, este é um convite para a continuação e ampliação do diálogo na rede, através de novos comentários e reflexões que venham se somar a esses que publico agora.

E aí, você acha que as políticas públicas são fenômenos cíclicos ou processos em constante movimento? E você acha que na prática a comunidade tem mesmo participação no SUS conforme preceitua a Constituição Federal?

A análise política proposta por Ball 

A Constituição Federal estabelece como uma das diretrizes do SUS a participação da comunidade (artigo 198, III), geralmente entendida como possibilidade de influência da sociedade sobre as decisões em saúde. Mas a decisão em si é apenas uma parte da construção da política pública de saúde, que envolve ainda debates e concepções sobre o que se entende por saúde e quais as melhores estratégias para se concretizar essa concepção de saúde como direito, como campo de trabalho, como valor cultural. Assim, a participação da comunidade deve estar integrada à política pública em todos esses momentos. 

Essa é uma das reflexões possíveis a partir da leitura do artigo “A análise política proposta por Ball”, em que as autoras promovem uma esquematização do pensamento de Stephen J. Ball sobre a análise das políticas públicas tendo como referência o processo de construção e transformação das políticas, entendidas tanto como disputas de poder quanto como diretrizes de organização da prestação de serviços à população. 

O primeiro ponto interessante e destacado logo no início do artigo é a concepção do processo de criação das políticas públicas como algo dinâmico, em constante movimento, e não necessariamente colocado em prática por etapas sequenciais de formação de agenda, formulação, implementação e avaliação. Quando se pensa numa política pública em saúde como uma resposta eficaz às necessidades e demandas da sociedade, talvez o melhor não seja conceber essas fases como um ciclo com início, meio e fim, mas como pontos para problematização constante das políticas de saúde. 

Da mesma forma, estudar as políticas públicas concebendo-as como fenômenos cíclicos herméticos, é também negar-lhes a natureza integrativa e coexistente dessas fases. A análise voltada para essa integração dos ciclos de uma política pública é a inquietação de S. J. Ball identificada pelas autoras. 

A originalidade da proposta de Stephen Ball não reside apenas no fato de analisar as políticas públicas a partir da interação de todos os seus elementos constituintes, mas por considerar que cada política constitui-se também como uma narrativa política, com texto e contexto histórico de criação. Citando as palavras do próprio Ball, o artigo explica que texto e discurso são conceituações complementares e estão implícitas uma na outra. 

Analisar as politicas públicas sob o aspecto de texto (documentos escritos) e discurso (disputas de sentido), na concepção de Ball da política como processos e consequências, é colocar em debate quem são os atores que na prática encontram-se legitimados a produzir essa narrativa política, esses textos e essa produção de sentido. 

Cabe aqui questionar se na prática a comunidade tem mesmo participação no SUS conforme preceitua a Constituição Federal. Ou, da mesma forma que na produção dos textos históricos pedagógicos, existe uma versão da narrativa que prevalece sobre as demais? E daí pensar como incluir as diversas narrativas políticas (dos diversos atores sociais, incluindo os usuários do SUS) na construção dessa política como processos e consequências, principalmente porque, as pessoas participando ou não do processo de construção da política, é sobre a comunidade que se produzem as suas consequências. 

Refletindo sobre os contextos propostos (da influência, da produção de textos e da prática) a partir da análise das políticas como processos e consequências e sua relação com a participação da comunidade nas políticas públicas de saúde: 

- os blogs de saúde e as redes sociais se constituiriam como âmbitos de construção de narrativas num contexto de influência (enquanto ação política em defesa de um projeto, reforçando ou contestando pareceres/opiniões de associações médicas e de organizações internacionais, com objetivos nem sempre voltados à garantia da saúde como direito humano, mas à consolidação da ideia de saúde como produto acessível no mercado global de consumo[1]), como essenciais à busca da democracia participativa nos processos políticos, embora haja um grande desequilíbrio de forças no exercício efetivo dessa influência; 

- as consultas públicas sobre os protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas (PCDT´s) e ainda sobre os manuais de atenção a determinadas condições de saúde constituiriam uma forma de promoção da participação da comunidade pelo ente estatal no contexto da produção dos textos políticos, embora de forma limitada (são manifestações limitadas ao objeto definido previamente pelo Estado); 

- a judicialização da saúde se constituiria como uma forma de controle social, sendo o Judiciário poder instituinte da participação do cidadão no contexto da prática, legitimando-o a interpretar e traduzir os textos para a realidade (com foco na interpretação e tradução da disposição maior de que saúde é direito de todos e dever do Estado, do artigo 196, da Constituição Federal). Em relação a este último contexto da prática, necessário reconhecer que a ordem judicial por vezes substitui a legitimidade constitucional do usuário do SUS para disputar as práticas dos serviços de saúde, que nem sempre é reconhecido como força legítima de forma espontânea. Os equipamentos de saúde existem para a prestação de serviços públicos, mas os cidadãos não conseguem ocupá-los como algo próprio. 

Como finaliza o artigo, para o Ball a importância da análise do ciclo das políticas (ACP) é entender como a política se move entre esses contextos e dentro de cada um deles. Tomando como exemplo a assistência farmacêutica do SUS para pessoas com diabetes, é interessante notar como os contextos se misturam (um pedido judicial de medicamento não integrante do protocolo do SUS é ao mesmo tempo, um fator de influência e um fator de modificação da prática) e como interagem entre si (uma consulta pública sobre um documento oficial, no contexto de produção de textos, pode trazer modificações a partir da influência da comunidade, produzindo transformação no contexto da prática, como foi o caso das seringas descartáveis[2]. 

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[1] No artigo “A captura do poder pelo sistema corporativo” (disponível em: http://dowbor.org/blog/wp-content/uploads/2016/06/Dowbor_A-captura-do-poder-pelo-sistema-corporativo.pdf), o Professor de Economia da PUC/SP descreve as ferramentas utilizadas pelas corporações multinacionais para defender seus interesses a partir do controle político dos Estados e como articulam suas forças na consecução de seus intuitos, citando estudo do Global Policy Forum sobre “a crescente influência do setor empresarial sobre o discurso político e a agenda”, questionando “se as iniciativas de parcerias permitem que o setor corporativo e os seus grupos de interesse exerçam uma influência crescente sobre a definição da agenda e o processo decisório político dos governos”. 

[2] O caderno nº 36 da atenção básica, publicado pelo Ministério da Saúde, sobre atenção às pessoas com diabetes, recomendava a reutilização de seringas e fornecimento desses insumos de acordo com essa prescrição. O documento não foi colocado para revisão em consulta pública, mas associações de pacientes produziram notas defendendo a importância do uso descartável das seringas como medida de segurança da correção das doses de insulina. Também o Conselho Federal de Enfermagem emitiu parecer contra a reutilização de seringas. Essas manifestações acarretaram publicação de nova recomendação do MS de uso das seringas uma única vez, e o fornecimento dos insumos pelas unidades básicas de saúde atualmente atende a essa determinação.

Anotações do debate em aula: 

A política é o que está no texto ou o que está na prática? Há muitas relações na prática que criam muitos outros planos além do plano formal da política. A política é elaborada para operar no plano formal, mas as disputas se dão em outros planos. É uma homogeinização da prática que desconsidera os afetos e os diferentes encontros, e que não resiste a 5 minutos de observação. Exemplo de gestão de alta complexidade: movimento de negação dos processos vivos em favorecimento da norma. 

Analisar essa complexidade dá mais trabalho, mas consegue analisar os fatos através de uma visão menos compartimentada. O que se produz em regra (parando no “isso é muito difícil”) é uma caricatura da realidade concebida como o real sem o ser. Isso se relaciona com um baixíssimo compromisso no Brasil de resolutibilidade. Não podemos deixar de questionar o discurso fazendo uma leitura linear do texto. A política não é o texto. 

Há uma diferenciação entre o ser e o dever ser. Na prática há um movimento frenético das disputas na área política. Assim, faz muito mais sentido analisar a montagem desses processos do que estudar as políticas como algo bom ou ruim. PMAQ é um exemplo de avaliação com olhar nulo para o processo, com a ideia de que avaliação é fazer auditoria. Gerencialismo invadindo a área da saúde. 

Associações de pacientes atuaram e atuam na participação social na produção e interpretação de textos das políticas de saúde, mas muitas vezes são também instrumentalizados pela indústria farmacêutica. 

Quais são os dispositivos e as estratégias utilizadas para a efetiva participação social? Não existem. Restringir a participação à atuação conforme as 3 categorias (gestor, trabalhador e usuário) não favorece a produção democrática de saúde. 

Exemplos de casos de participação social efetiva: políticas de AIDS (mais no começo, atualmente se satisfaz com o recebimento de atendimento e serviços) e saúde mental, em que há efetiva disputa dos sentidos de saúde.