A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou recentemente quatro resoluções e uma instrução normativa que tratam de novos procedimentos a serem aplicados no âmbito da saúde no Brasil, com o objetivo de ampliar a fiscalização para apurar infrações cometidas por parte das operadoras de planos e a transparência aos beneficiários. Trata-se das Resoluções nºs 388/2015, 389/2015, 395/2016 e 396/2016 e da Instrução Normativa nº 62/2016.
Fiscalização
Em vigor desde 15 de fevereiro, a Resolução Normativa nº 388/2015 trata sobre procedimentos adotados na estruturação e realização de fiscalizações em todas as operadoras de planos de saúde, com a finalidade de apurar infrações aos dispositivos legais ou infralegais disciplinadores do mercado de saúde suplementar. As irregularidades poderão resultar em aplicação de sanção administrativa, subsidiariamente às disposições da Lei nº 9.784/1999, que regula o processo administrativo no âmbito da Administração Pública Federal. A norma estabelece ainda que os autos do procedimento administrativo poderão ser acompanhados pelo interessado, com vistas do conteúdo na própria repartição, e, se preferir, o interessado poderá obter cópias.
Transparência
A ANS também expediu a Resolução Normativa nº 389 para dispor sobre a transparência das informações pelas operadoras de planos privados de saúde. Agora, todos os convênios devem disponibilizar, em seu site, uma área exclusiva com todas as informações obrigatórias individualizadas do beneficiário, titular ou dependente, respeitando as regras de sigilo, privacidade e confidencialidade dos dados, além de uma área específica para as empresas contratantes de planos coletivos, sendo que todo o conteúdo deve estar disponível para ser impresso pelo interessado ou ser expedido pela operadora em material impresso, caso seja solicitado pelo segurado, e o prazo para cumprimento desta solicitação será de 30 dias.
As informações que são exclusivas aos beneficiários, titular ou dependente, ficarão no Portal de Informações do Beneficiário da Saúde Suplementar (PIN-SS), em uma área restrita, que só poderá ser visualizada após efetuar o cadastro e inserir senha de acesso.
Já as empresas passarão a ter acesso a informações antecipadas, por meio de extratos pormenorizados contendo os itens para o cálculo do reajuste a ser aplicado pelas operadoras nos contratos coletivos empresariais e por adesão. Após o reajuste, os beneficiários poderão solicitar formalmente o extrato detalhado para a operadora, a qual terá dez dias para fornecê-lo.
Atendimento
A Resolução Normativa nº 395, que entrará em vigor em 15 de maio, trata das novas regras a serem observadas pelas Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde nas solicitações de procedimentos e/ou serviços de cobertura assistencial apresentados pelos beneficiários, em qualquer modalidade de contratação, efetivada por qualquer um dos canais disponibilizados para o atendimento.
Conforme o art. 2º desta RN, os beneficiários terão garantia ao atendimento adequado à sua demanda, assegurando- -lhes todas as condições contratadas; tratamento preferencial aos casos de urgência e emergência; respeito ao regramento referente ao sigilo profissional e à privacidade; e informação adequada, clara e precisa quanto aos serviços contratados, especialmente quanto às condições e aplicação de mecanismos de regulação, sem prejuízo das normas gerais aplicáveis aos serviços de atendimento ao consumidor.
O atendimento telefônico nas operadoras de grande porte deve ser ininterrupto, e, independentemente do porte, todas as operadoras deverão arquivar por 90 dias (de forma impressa ou virtual) os dados do atendimento ao beneficiário, com identificação do número de protocolo do atendimento, para assegurar a gravação desse registro. Quando não for possível fornecer resposta imediata à solicitação de procedimento e/ou serviço de cobertura assistencial apresentada, a operadora terá cinco dias úteis para fazê-lo, do contrário, elas deverão prestar as devidas informações e orientações imediatamente, assim como as solicitações de procedimentos e/ou serviços de urgência e emergência que devem ser autorizadas de imediato. A operadora que deixar de observar as regras sobre atendimento estabelecidas nesta norma será multada em 30 mil reais pelos órgãos fiscalizadores.
Penalidades
No dia 25 de janeiro de 2016, a ANS expediu uma nova Resolução Normativa, de nº 396, alterando a RN nº 124/2006, que dispõe sobre a aplicação de penalidades para as infrações à legislação dos planos privados de assistência à saúde. De acordo com o novo texto, as infra- ções dos dispositivos e regulamentos da Lei nº 9.656/1998, bem como dos contratos firmados entre operadoras e beneficiários, sujeitam os infratores à inabilitação temporária para o exercício de cargo em qualquer operadora de planos de assistência à saúde; ou inabilitação permanente para exercício de cargos de direção ou em conselhos de qualquer operadora, bem como em entidades de previdência privada, sociedades seguradoras, corretoras de seguros e instituições financeiras.
Estas penalidades são aplicáveis, isolada ou cumulativamente, às operadoras e aos seus administradores, membros de conselhos administrativos, deliberativos, consultivos, fiscais e assemelhados, conforme a gravidade, as consequências do caso e o porte econômico das operadoras.
De acordo com o art. 5º, a sanção de advertência será aplicada nos casos previstos na norma e desde que não tenha havido lesão irreversível ao bem jurídico tutelado pela norma infringida; e quando o infrator praticar voluntariamente providências suficientes para reparar os efeitos danosos da infração, mesmo que não configure Reparação Voluntária e Eficaz (RVE). Já a multa poderá ser aplicada, entre outras situações, quando a prática infrativa importar em risco ou consequência danosa à saúde do beneficiário.
Reclamações
E por fim, a Diretoria responsável pelo Desenvolvimento Setorial (Dides) expediu a Instrução Normativa nº 62, para regulamentar o tratamento dispensado às reclamações, solicitações de providências ou demandas. A IN prevê que, para apurar indícios de infração, a denúncia à ANS deverá ser enviada por escrito; com a identificação do denunciante e do denunciado (nome, telefone e endereço para recebimento de correspondências – físico e eletrônico); o número do CPF ou CNPJ; nome e número de registro na ANS da operadora de planos privados de assistência à saúde; cópia do contrato a que se refere a demanda, acompanhada dos aditivos, caso existam; além da identificação das cláusulas contratuais em desacordo com a legislação da saúde suplementar vigente; e a declaração do demandante de que não houve acordo entre as partes quanto à definição do reajuste ao término do período de negociação, nos casos de aplicação das disposições da RN nº 364/2014.
Fonte: Associação dos Advogados de São Paulo - AASP
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